台灣長照醫學會

會員註冊

個人會員協同會員團體會員贊助會員

基本資料

團體統編(必填)

團體名稱(必填)

密碼(必填)

確認密碼(必填)

團體地址(必填)

負責人姓名(必填)

會員代表姓名(必填)

代表性別(必填)

男

女

代表出生年月日(必填)

代表身分證字號(必填)

代表現職(必填)

聯絡電話(必填)

聯絡手機(必填)

聯絡地址(必填)

電子郵件(必填)

會員類別(必填)

個人贊助會員

團體贊助會員

其他資訊

會費繳納

個人贊助會費，NTD20,000

備註

凡在經濟或其他方面對本會有實際贊助，經理事會審查通過者。
敬請上傳會員代表身分證正反面影本以利內政部日後查核，謝謝。

驗證碼(必填)